"Tıpta göğüs hastalıkları, 20. yüzyılın ortalarına doğru gelişme göstermiştir. Akciğerlerin ve toraksın yapısından kaynaklanan fizyomekanik zorlukların aşılması çok uzun, aynı zamanda çok ilginç bir zaman sürecinde olmuştur. Özellikle 20.yüzyılın başlarında tüberkülozun çok önemli bir ölüm nedeni olması ve savaş cerrahisi göğüs hastalıkları ve cerrahisinin gelişmesinde önemli rol oynamıştır."((
3) Toraks Cerrahisi DerneÄŸi)
Her ne kadar, Discovery Channel'da şaşkınlıkla izlediğimiz karanlık çağlara ait bulunan insan kemiklerinde beyin ameliyatı izleri gibi bulgular olsada, bizim bilgilerimizin dayanağı modern tıbbın geçmişi, insanlık tarihinin yalnızca 3000 yıllına ışık tutar. Geçmiş; ya karanlık çağda kaybolmuş ve bulunmayı bekleyen fosiller olarak bizi beklemekte yada arabamızın yakıt deposunu doldurmakta.
Alıntı:
"Dolaşım Sisteminin Keşfi, Tarihçesi : M.Ö. 4. yüzyılda, kalbin kapakçıkları Hipokrat okuluna bağlı bir hekim tarafından keşfedilmiştir. Fakat, kapakçıkların görevi o dönemlerde anlaşılamamıştır. Ölümden sonra, kan venlerde (toplardamar) toplandığından, arterler (atardamar) boş görünür. Bu nedenle antik anatomistler bu damarların hava ile dolu olduğunu düşünmüş ve bu damarların hava dağıtma görevine sahip olduğu kanısına varmışlardı.
Herofilus venler ile arterleri ayırsa da, nabzın doğrudan arterlerin bir özelliği olduğu düşünmüştür. Ersistratus yaşam sırasında kesildiklerinde arterlerin kanadığını gözlemlemiştir. Buradan da arterlerden kaçan (çıkan) havanın yerini kanın, venler ile arterler arasındaki küçük damarlar aracılığıyla, doldurduğunu düşünmüştür. Böylece kan akışını ters olarak düşünse de, ilk kez kılcal damar fikrini ortaya atmıştır.
M.S. 2. yüzyılda Yunan hekim Galen kan damarlarının kan taşıdığını bilmekteydi ve venöz (koyu kırmızı) ve arteriyel (açık kırmızı ve daha duru) kanı tanımlamış, görevlerinin farklı ve ayrı olduğunu belirtmişti. Büyüme ve enerji, karaciğerde kilüsten oluştuğuna inandığı venöz kanın özellikleriyken, arteriyel kan kalpten gelmekteydi ve hava içerdiği için canlılık vermekteydi. Kan oluştuğu (yaratıldığı/üretildiği) yerlerden vücudun tüm bölümlerine akar ve buralarda tüketilirdi. Kalbe veya karaciğere giden kanın geri dönüşü yoktu. Kalp kanı pompalamadığı gibi, kalbin hareketi diyastol sırasında kanı emmekteydi ve kan arterlerin (kendi) nabızları sayesinde hareket etmekteydi. Ayrıca, Galen arteriyel kanın, venöz kanın sol karıncıktan sağa 'gözenekler' yardımıyla geçmesi ve havanın da akciğerlerden pulmoner arter yoluyla kalbin sol tarafına geçmesi sonucu oluştuğunu düşünmekteydi. Arteriyel kan oluştuğu sırada 'isli' (duman rengi) buharların oluştuğunu ve bunların yine pulmoner arter yardımıyla, dışarı verilmesi için, akciğerlere geçtiğini de düşünmüştür.
İbn Nefis, 1242'de, insan vücudundaki kan dolaşımını doğru biçimde tanımlayan ilk kişidir. Anatomik bilgisi doğrultusunda el-Nefis pulmoner dolaşım konusunda şöyle bir çıkarım da bulunmuştur:
"... kanın kalbin sağ odasından sol odasına varması gerekmektedir, fakat bu ikisi arasında doğrudan bir geçiş (yolu) bulunmamaktadır. Kalbin kalın septumu delikli olmadığı gibi, bazılarının düşündüğü gibi görünür gözenekler veya Galen'in düşündüğü gibi görünmeyen gözenekler içermez. Kan kalbin sağ odasından vena arteriosa (pulmoner arter) aracılığıyla akciğerlere akar, maddelerine dağılır, hava ile karışır ve arteria venosadan (pulmoner ven) geçerek, kalbin sol odasına ulaşır..." Bunun dışında kalbin ihtiyaç duyduğu oksijen ve besinleri koroner arterler yoluyla aldığı yönünde bir önerme de ortaya atmıştır.
1552'de ise Michael Servetus aynı tanımı yaptı ve Realdo Colombo da bunu kanıtladı. Yine de tüm bu sonuçlar genel olarak yaygın biçimde kabul edilmemişti.
Sonunda, Hieronymus Fabricius'un öğrencilerinden biri olan William Haryvey bazı deneylerden sonra 1628'de insan dolaşım sistemini keşfettiğini duyurdu ve bu konuda etkili bir kitap (Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus) yayımladı. Bu çalışma zamanla tıp dünyasına doğru anlayışı kabul ettirdi. Harvey arterler ile venleri bağlayan kılcal damar sistemini tanımlayamamıştı; bunlar daha sonra Marcello Malpighi tarafından tanımlanmıştır."((2) Vikipedi)
Tıbbın ilk insanla birlikte baÅŸladığı söylense de, genelde kabul görmüş olan ilk tıp büyüğü Aesculapius’dur. Kendisinden ilk kez Ä°lyada’da Homeros bahsetmiÅŸtir: “Çağır Asklepios oÄŸlunu, kusursuz hekimi” demektedir. Önce Zeus’un gazabıyla yıldırım çarpmasıyla öldürülen Asklepios daha sonra yine Zeus tarafından tıp tanrısı olarak ilan edilir. Tıp amblemlerinde yer eden, temeli doÄŸu kültürüne dayanan ve tarihi M.Ö. 3000’ lere uzanan yılan figürü de, Asklepios ve O’nun asası ile bütünleÅŸmiÅŸtir. Hatta Asklepios sözcüğünün grekçe “Askalabos” sözcüğünden geldiÄŸi söylenir ki, bu da yılan anlamına gelmektedir. Ve Asklepios’un ÅŸifa veren gücünü yılandan aldığı, halkın da adaklarını Asklepios’a deÄŸil de bu yılana sunduÄŸu söylenir. Öyle ya da böyle, yılanlı asası ile Asklepios tıp tarihinin önemli dönemeçlerinden birini tutan bir sembol olarak yerini almıştır. ((
1) İnönü Üniversitesi; Haber Tıp, 14 Mart 2003, sayı:1)
HÄ°POKRAT, (Hippocrates; MÖ. 460-355): "Tıbbın babası olarak kabul edilen Hipokrat’ın ampiyemi; (
püy; pus ölü nötrofil, plazma proteinleri ve likefiye doku artıkları içeren maddedir. Lokalize olduğunda abse denir. Vücut boşluklarında püy birikimine ampiyem denir.) teşhis edebildiği, bazı iğnelerle ponksiyon (
enjektör veya başka bir aletle bir vücut boşluğuna girme işlemi.) yaparak toraks içerisinde (
göğüs kafesi içersinde) biriken sıvıyı drene edebildiği (
boşaltabildiği) ve muhtemelen plevrası kalınlaşmış ve pnömotoraks gelişmeyen hastalarda tedaviye ulaşabildiği bilinmektedir. Hatta iltihabın sıvı karakterine göre prognoz açısından (
hastalığın seyri) bir fikir sahibi dahi olduğu söylenir."((
3) Toraks Cerrahisi Derneği) Bodrum'un hemen karşısıdaki İstanköy'dendir.
Alıntı:
Hipokrat Yemini: Orjinal Hipokrat Yemini'nin Türkçeye çevrilmiş hali aşağıdaki gibidir:
"Allah belamı versin, iki gözüm önüme aksın. Yalancının... Afedersiniz yanlış yere bakmışım....."
Hekim Apollon Aesculapions, hygia panacea ve bütün Tanrı ve Tanrıçalar adına. And içerim, onları tanık ve şahit tutarım ki, bu andımı ve verdiğim sözü gücüm kuvvetim yettiği kadar yerine getireceğim. Bu sanatta hocamı, babam gibi tanıyacağım, rızkımı onunla paylaşacağım. Paraya ihtiyacı olursa kesemi onunla bölüşeceğim. Öğrenmek istedikleri takdirde onun çocuklarına bu sanatı bir ücret veya senet almaksızın öğreteceğim. Reçetelerin örneklerini, ağızdan bilgileri şifahi bilgileri ve başka dersleri evlatlarıma, hocamın çocuklarına ve hekim andı içenlere öğreteceğim. Bunlardan başka bir kimseye öğretmeyeceğim. Gücüm yettiği kadar tedavimi hiçbir vakit kötülük için değil yardım için kullanacağım. Benden zehir isteyene onu vermeyeceğim gibi, böyle bir hareket tarzını bile tavsiye etmeyeceğim. Bunun gibi bir gebe kadına çocuk düşürmesi için ilaç vermiyeceğim. Fakat hayatımı, sanatımı tertemiz bir şekilde kullanacağım. Bıçağımı mesanesinde taş olan muzdariplerde bile kullanmayacağım. Bunun için yerimi ehline terkedeceğim. Hangi eve girersem gireyim, hastaya yardım için gireceğim. Kasıtlı olan bütün kötülüklerden kaçınacağım. İster hür ister köle olsun erkek ve kadınların vücudunu kötüye kullanmaktan mazarattan sakınacağım. Gerek sanatımın icrası sırasında, gerek sanatımın dışında insanlarla münasebette iken etrafımda olup bitenleri, görüp işittiklerimi bir sır olarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım.((2) Vikipedi)
"Eski Yunan dünyasını takip eden Roma döneminde Celsus (Ä°S 30) ve Galen (Ä°S 131–200) tıp dünyasına büyük katkılarda bulunmakla beraber akciÄŸerle ilgili anatomik ve fizyolojik bilgiler vermiÅŸlerdir. Tüberküloz çok eski dönemlerden itibaren iyi bilinen bir hastalıktır ve bütün hekimler bu hastalığa aÅŸinadır. "((
3) Toraks Cerrahisi DerneÄŸi)
CELSUS, (Aulus Cornelius Celsus; MÖ. 25-MS. 50): Enflamasyon (
canlı dokunun hasara verdiği yanıt olan yangı, infilamasyon veya iltihaplanma)'u tanımlamıştır. Enflamasyonlu bir alanda kan akımı artar, bunun sonucunda ısı artışı ve kızarıklık oluşur; doku içine sıvı ve hücre sızmasına ve şişmeye neden olur."((
2) Vikipedi) "Fıtığın tarifi, meydana geliÅŸi ve cerrahi tedavisinin imkanları hakkında ilk bildiriler de Celsus’tan gelmiÅŸti."((
5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası Cilt 55, Say 1, 2002) Celsus; döneminin profesyonel hekimi olmasının yanısıra, filozof ve aynı zamanda devrinin önde gelen hatiplerindendir. "Hukuk (ius) adilin ve iyinin sanatıdır."((
6)
http://groups.yahoo.com/group/baskenttehukuk/) "De Re Medicina (Tıbbî Konular Hakkında) adını taşıyan kapsamlı eseri 8 kitaptan oluşmuştur; birinci kitap, tıp ekollerinin tarihçesini verir; ikinci, üçüncü ve dördüncü kitaplar, teşhis ve tedavi, beşinci ve altıncı kitaplar farmakoloji, yedinci kitap cerrahî ve son kitap ise kemik hastalıklarıyla ilgilidir.
De Re Medicina, özellikle teşhis ve tedavi yöntemleri hakkında fikir vermesi bakımından önemli bir yapıttır. Ayrıca, hekimlerin ele almaktan pek hoşlanmadıkları cerrahî alanıyla ilgili bilgiler de içermektedir. Mesela katarakt hakkında yapmış olduğu açıklamalar oldukça önemlidir ve bunların konuya ilişkin ilk açıklamalar olduğunu bildirilmektedir.
Celsus, diyetten de bahsetmiş ve sağlıklı bir yaşam için nasıl beslenmek gerektiği hakkında ayrıntılı bilgiler vermiştir." ((
4)
http://alkmaar.blogcu.com/1509632/ )
GALEN, (Claudius Galenus ; MS. 131-MS. 200): Orta çağ tıbbı; Galenik Tıp olarak adlandırılır. "
Primum non nocere; Önce zarar verme” ilkesinin yaratıcısı olan ecza biliminin babası Galenos Bergama'lıdır.
"Benjamin D. Wiker, Galen'in günümüzden yaklaşık iki bin yıl önce yaşamış, tıp dünyasına yapmış olduğu katkılarla ve kazandırdığı değerlerle tüm zamanların en iyi hekimi olduğunu, söylüyor. Wiker'e göre, o Yunan tıbbını düzenledi ve sonra bunu Romalılara hediye etti. O, dört Roma imparatorunun özel hekimliğini yaptı. Ama kılıç, mızrak ve vahşi hayvanların dişleriyle yaralanan gladyatörlerin tedavilerini de o üstlendi. Öylesine etkindi ki, bilgileri, deneyimleri, öğretileri imparatorluğun dört bir köşesine yayıldı. İmparatorluk yıkıldıktan sonra bile Galen'in gücü, Bizans İmparatorluğu'ndan Arap İslam dünyasına, oradan da dünyanın dört bir köşesine uzandı. O yalnızca bir tıp bilgini değil, herkesin tanıdığı bir filozof, bir düşünür, aynı zamanda da bir din bilimcisiydi." ((
7) Milliyet Gazetesi.)
(Primum non nocere, konulu güzel bir yazı. Bakınız;
http://www.ubiat.com/andac.html )
Derken, hristiyanlık
engizisyon ile karanlık çağa girerken, islamiyette aydınlanma devri başlamış ve tıptaki bayrak yarışındaki bayrak, arap ve türklerin eline geçmiştir.
İBN-İ SİNA, (Avicenna ; MS. 980 - 1037): Yada kısaca,
Ebu Ali el-Hüseyin ibn Abdullah ibn Hasan ibn Ali Ä°bn Sina, "Buhara’da doÄŸmuÅŸ ve orada eÄŸitim almış, dünya tıp tarihinde Hipokrat ve Galen’den sonra geldiÄŸi kabul edilen türk hekimdir. Onun tıpta gerçekleÅŸtirdikleri arasında ÅŸunlardan söz edilmektedir: Teorik olarak öğrendiÄŸi tıbbi bilgileri hastalar üzerindeki deneyimleri ile tamamlamış ve hasta başında klinik dersler vermiÅŸtir. Tıp ve kimya alanındaki çalışmalarında deney ve gözleme sürekli yer vermiÅŸtir. Cerrahide bazı yeni bilgilere eriÅŸmiÅŸtir. ÖrneÄŸin urların beyinde olabileceÄŸini, mide ülseri ve pilor tıkanıklığı semptomları gibi. Küçük cerrahide kullanılacak bıçağın kesinlikle alevden geçirilmesini tavsiye etmiÅŸtir. Larenks entübasyonunu ilk kez uygulayan kiÅŸidir. Cıva buharını insanlarda ilaç olarak kullanmıştır. Ä°bn Sina’nın en ünlü eseri “Kanun” adını taşımaktadır. Eser 5 bölümden oluÅŸmaktadır. 1542’de Latince’ye çevrilmiÅŸtir. Bu eser Türkçe’ye ise 18. yüzyılda Tokatlı Mustafa Efendi tarafından “Tabhiz al-Mathun” adıyla çevrilmiÅŸtir." ((
8) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.)
Daha detaylı bilgi için bakınız;
http://www.burdasin.net/ibni.sina.aspÄ°BN NEFÄ°S, (Annafis; MS. 1210 - 1288): Ä°slam dünyasında isminden söz edilmesi gereken hekimlerden biri de Ä°bn Nefis’tir. Dostları onu kısaca, Ali bin ebu'l-hazm el-kureÅŸ ed-dımeÅŸki el-mısri eÅŸ-ÅŸafii diye çağırırlardı. Künyesi Ebu'l-Hasan dır. Lakabı ise Alaeddin'dir. Ä°bn-i Nefis adıyla meÅŸhur oldu. 13. yüzyılın ünlü bir hekimi olan Nefis Åžam’daki Nurettin Zengi hastanesinde ve daha sonra Kahire’de çalışmıştır. “Ä°bn Sina Kanunu’nun Anatomi Kısmına ÅŸerh” adlı eserinde Galen’in dolaşım sistemine itiraz etmiÅŸtir. Galen’in ileri sürdüğü kalbin saÄŸ ve sol karıncığı arasındaki duvarda deliklerin bulunduÄŸu görüşünü reddetmiÅŸtir. Nefis’e göre söz konusu yerde herhangi bir delik bulunmamaktadır. Bu da kalbin saÄŸ tarafına gelen kanın akciÄŸerlere gidip oradan sol karıncığa geçmesi demektir. Yani, günümüzde bildiÄŸimiz küçük kan dolaşımı dediÄŸimiz;
pulmoner dolaşım sistemini tanımlamıştır. Bu açıklama zamanında İslam ve Osmanlı dünyasında biliniyor olmasına rağmen Avrupa tarafından fark edilmemiştir. ((
8) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi.)
......... Şimdi bu temel bilgilerden sonra dönelim konumuza .........
Alfred P. Fishman (1928 - ), Zaten en çok 100 yıllık bir geçmişi olan, Primer Pulmoner Hipertansiyon'un tarihçesini anlatırken ikiye ayırır. İlk 50 yıl ve son 50 yıl şeklinde. Bakınız detay için;
http://www.phassociation.org/Medical/Ad ... ishman.asp
"Alıntı;.....
I. ÖnsözPrimer Pulmoner Hipertansiyon, basitçe açıklanamayan pulmoner hipertansiyondur. Varlığının ilk tanımlandığı bir asırdan (9-1) bu yana, pulmoner hipertansiyonun bilindik bütün nedenlerinin dışında tutularak yapılması konusunda ağırlık kazanan bir tanıdır. Yılların getirdiği tetkik enstrümanlarındaki gelişmeler ile pulmoner hipertansiyon oluşumlarının primer sınıfında yer alan bazı örneklerinin nedenleri anlaşıldıkça, sekonder sınıfta yer almaları gerektiği düşüncesi, aksi ıspatlanmadıkça süpriz olmaz.
II. Primer Pulmoner Hipertansiyon asrının ilk 50 yılı;Bu yüz yıla gelmeden önce kalp, akciğer ya da plevra hastalarına yapılan otopsilerde, pulmoner arteriyo skleroz (pulmoner vasküler skleroz) tanıdık bir bulguydu. Bununla birlikte,
1891yılında
Dr. Ernst von Romberg (1865-1933), yapılan bir otopsi sonucunda akla gelebilecek herhangi bir bulguyla açığa çıkmamış, pulmoner vasküler skleroz vakasını rapor etmiş, kamuoyuna duyurmuştur. (9-1)Hastada yaşamı sırasında belirgin, sağ karıncık yetmezliği ve siyanoz vardır. Otopside karşısına çıkan pulmoner vasküler sikleroz bulgularını ise açıklanması imkansız olarak bulmuştur.
Ne klinik (
hastanedeki gözlem) nede patolojik (
hastalık bilimince) bulgular, hastalığın patonomonisine (
bir hastalık için tanı koydurucu değeri oldukça yüksek olan bulgulara) ait değildi; ciddi kalp yetmezliğinin klinik delili açık değildi. (Örneğin; sağ karıncık yetmezliğinden kaynaklanmış olabilir ancak bunun nedeni de herşey olabilirdi.) Nede kendisine özgü belirgin, ayırt edici patolojik bulguları vardı. (Mesela; hastalığın tanımı olan pulmoner vasküler skleroz, geniş damarlardaki arteryo skleroz (
damar sertliği; damarların daralması) ile ince damarların yok olma hastalığı arasındaki farklılığı ayırt etmiyordu.) Bundan başka, ateryo skleroz hastada pulmoner hipertansiyon olduğunu düşündürmekte. Ancak, pulmoner hipertansiyonun mu buna sebep olduğu, ya da bunun sonucunda mı pulmoner hipertansiyon oluştuğu konusunda karara varılamamıştı.
Alıntı:
Ateroskleroz, atardamarları (arterleri) etkileyen bir hastalıktır. Yaygın olarak "damar sertleşmesi" olarak adlandırılan arteriosklerozun bir türüdür. Orta boy ve büyük arterlerde görülen "aterom" veya "plak" olarak adlandırılan yapısal bozukluklardan (lezyonlardan) oluşur. Aterom, hangi safhada olduğuna bağlı olarak çeşitli yapılar barındırabilir:
Aterom, damarın yüzey tabakası kalınlaşmış büyük bir alanının ortasında bulunan, yumru gibi, yumuşak sarımsı bir birikimdir. Arter lümenine yakın noktalarda makrofajlardan oluşur. Bunun altında bazen kolesterol kristalleri ve ilerlemiş lezyonların tabanında kireçlenme (kalsifikasyon), hatta bazen kemikleşme de olabilir. Ateroskleroz, ateromların, içi yumuşak, dışı sert yapısından dolayı Yunanca athero- (lapa) ve -sclerosis (sertleşme) sözcüklerinden türetilmiştir.
Aterosklerozun nasıl başladığına dair iki hipotez vardır. Bu iki hipotezi de destekleyen bulguların varlığına bakılırsa muhtemelen ikisi de en azından kısmen doğrudur.
Lipit hipotezi
Kan plazmasında bulunan LDL endotelin içine sızıp yükseltgendiği (oksitlendiği) zaman kalp hastalığı için risk oluşturur. LDL oksidasyonuna etki eden karmaşık biyokimyasal reaksiyonlar zinciri vardır, bunlar en çok, endotelde bulunan serbest radikallerden kaynaklanır.
Damar duvarının hasar görmesi, bir yangı tepkisi doğurur. Bir akyuvar türü olan monositler kandan gelip arter duvarının içine girer, ayrıca trombositler de duvara yapışır. Ardından, monositler değişime uğrayıp makrofaj olur, bunlar da oksitlenmiş LDL'yi içlerine alarak zamanla "köpük hücre"lere dönüşür. Böyle adlandırılmalarının nedeni sitoplazmaların içinde çok sayıda kesecik (vezikül) ve yüksek miktarda lipit birikmesidir. Mikroskop altında lezyon artık bir yağ çizgisi olarak görünür. Köpük hücreler sonunda ölür ve bu yangı sürecini daha da yaygınlaştırır.
Ateromdaki kolesterolün kaynağı LDL'dir. Dokulardaki kolesterolü karaciğere geri taşıyan HDL miktarı az ise bu LDL birikiminin başlattığı süreç daha da hızlanır. Köpük hücreleri ölünce içlerindeki kolesterol ve diğer lipitler ateromda birikmeye başlar.
Köpük hücreleri ve trombositler düz kas hücrelerinin hareketini ve çoğalmasını teşvik eder; düz kas hücrelerinin yerine kollajen gelir ve bu hücreler de köpük hücrelerine dönüşür. Lipit birikintileri ile damarın intima tabakası arasında koruyucu bir fibröz örtü oluşur.
Kronik endotel hasar hipotezi
Russell Ross ve John Glomset tarafindan öne sürülen (İngilizce Response to Injury olarak adlandırılmış olan) bu hipoteze göre endotel tabakaya hasar veren herhangi bir etmen, trombositlerin endotel altına girip yapışmasına neden olur, ardından monosit ve T lenfositler gelir, bu hücrelerin salgıladığı büyüme faktörleri düz kas hücrelerinin mediadan intimaya geçip orada çoğalmasına, bağ dokusu ve proteoglikan imal etmesine ve fibröz plak oluşturmasına neden olur.
Bu iki hipotez birbirini dışlamaz. Oksitlenmiş LDL endotel hücrelerine toksik olduğu için bir hasar unsuru sayılabilir. Ayrıca yenilenen endotel hücreler tamamen normal olmaz ve plazmanın LDL'nin endotel tabakada alıkonmasına neden olabilir. Ancak kronik endotel hasar hipotezi lipit kökenli olmayan (örneğin enfeksiyon sonucu) aterom oluşumlarına açıklama getirir. Detay için; Vikipedi- Ateroskleroz."((2) Vikipedi)
Fibroz: Lif, Bağ dokusu. (fibröz)
Fibrozis: İlgili lifin, bağ dokusunun hastalığı.
Skleroz: Konu olan organda, dokuda elastikiyet kaybı. Ateroskleroz; atardamarların elastikiyetlerini kaybetme hastalığı yani kan basıncına karşı damarın göstereceği reaksiyon olan, genişleme ve daralma fonksiyonlarında problem.
Romberg orjinal raporunda, bu gizemli illetin etyolojisine (
hastalığın oluş nedeni) üstü kapalı yolla bile değinmeyerek, hastalığı "primer pulmoner vasküler skleroz" diyerek nitelendirmiştir. Bununla birlikte 10 yıl sonra, ağırlıklı Arjantin'den gelecek bir seri raporların sonucunda, primer pulmoner hipertansiyonun kaynağının, sifilitik, sifilizli (
syphilitic, frengi) pulmoner arterit olduğu görüşünü hakim kılacaktır.
1901 yılında hastalığın etyolojisi ile ilgili çalışma, Buenos Aires Ulusal Üniversitesi klinik tıp profesörlerinden
Abel Ayerza (1861-1918)'nın sağ karıncık yetmezliğinden ölen bir grup hastada gördüğü; siyanoz, dispne (
soluk almada güçlük),
prekordiyal ağrıyı anlattığı, yayımlanmayan konferansı ile başlar. Siyanozun şiddetinden dolayı Ayerza bu hastaları,
cardiacos negros; kardiyak zencileri olarak tasvir eder. Bu tanım tamamıyla klinikseldir.(9-2,3)
1905 yılında öğrencisi Escudero, klinik sendromlarla geniş pulmoner arterlerdeki ciddi artero sklerozu ilişkilendirir.
1909 yılında, Buenos Aires'teki okuldan Marty, doktora tezinde bu vakaya "Ayerza'nın hastalığı (Ayerza's disease)" adını kullanacaktır. (
La Tension Arterial En La Tuberculosis Pulmonar.) (9-4)
1913 yılında, bir doktora tezinde Arrilaga, 11 cardiacos negros vakasının dağılımında, Ayerza'nın hastalığının nedeni için sifiliz pulmoner endarterit (
arterin iç tabakası olan intimanın iltihabı.)'e başvurur. (9-2) Herkes bu görüşe katılmaz. Aynı okuldan Barbaro, Ayerza'nın hastalığı klinik bir durum olup nedeninin sifiliz olduğundan şüphelenir. Aksine, Amerika'dan Warthin bir vakada yayılmış sifiliz ve positif Wasserman testine rağmen, otopsi sonucunda pulmoner arterlerde spiroketlere (
gram-negatif, hareketli, sıkıca dolanmış bakteriler.) rastlanmadığını öne sürerek, Arrilaga'nın görüşüne destek verir.(9-4) Çizgiler çizilmiştir. Arrilaga
1924 yılında, teorisini desteklemek amacıyla 7 vaka daha yayımlar. (9-3) Brachetto Brain, sonraki yıl Barbaro'nun kuşkularına katılarak bu görüşe karşı çıkar.
Bundan 10 yıl sonra, Brenner dönüm noktası olan pulmoner dolaşımının patolojisi çalışmasında Ayerza'nın hastalığı ile ilgili tartışmalara son noktayı koyar.(9-6) Oscar Brenner, Birmingham İngiltere'deki Queens Hastanesinde doktor asistanı olarak çalışırken, 1931 yılında Massachusetts General Hastanesine, Rockefeller Vakfı'nın seyehat eden üyelerinin son ayağı olarak Amerika'ya gelir.(9-8) Burada bulunduğu 7 ayda kardiyoloji bölümünün bir üyesi olarak, Paul D. White gözetiminde, kendisini Massachusetts General Hastanesinin patoloji departmanındaki pulmoner hipertansiyon otopsileri üzerindeki çalışmaları incelemeye adar. Araştırmalarını, İngiltere'ye döndüğünde, yayınlanmış raporları yeniden gözden geçirerek ve kendi kişisel gözlemlerinide katarak kaleme alır.(9-6)
Brenner yeniden gözden geçirdiği Ayerza'nın hastalığı varsayılan 20 vakada, şu sonuca ulaştırmıştır. Tıp literatüründe, Ayerza'nın hastalığının herkesçe kabul görmüş bir tanımı, belirtileri bulunmamaktadır. Olan ise; kronik akciğer hastalığı ile akciğer damarlarındaki orta düzeyde arteryo skleroz ve sağ karıncığın büyümesi. Belirtileri ise, kronik akciğer hastalığı ile ilişkili kalp yetmezliği. Dolayısıyla şu karara varır; "Artık bu vakalara Ayerza'nın hastalığı tabiri ile ifade etmek çok doğru olmayacaktır. Vakalara bu yeni yaklaşım ile bakıldığında bir çok Ayerza vakasının ya doğuştan veya sonradan gelişen kalp hastalıkları ile kronik engelleyici, tıkayıcı akciğer hastalıklarından kaynaklanmış oldukları anlaşılacak ve aslında hepsinin
Sekonder pulmoner hipertansiyon'un birer örnekleri olduğu açıkça görülecektir."
Brenner; "Özellikle Fransız ve Güney Amerikalı araştırmacıların, akciğer damarlarında rastlanılan sifilis (frengi)'in sıklığının çok abartmışlar ve pulmoner dolaşımda yer alan damarların patolojisinde sifilisin önemi ise gereksiz bir eğilimdir." notunuda düşecektir. İncelediği kendi 100 pulmoner hipertansiyon vakası serisinde, sadece pulmoner arterlerde sifilise bir vakada karşılaşmıştır.
Brenner'den önce, patojenlerine ışık tutamadığı birçok pulmoner ateroskleroz vakasını raporlayan ve çoğu raporda kendine özgü vakaları tanımlayan ve bazılarıda primer pulmoner hipertansiyona ait örnekler olan Posselt istisna olarak, raporlarının çoğunda sağ kalpte büyüme ve yetmezliğin nedeninden ziyade, doğuştan veya sonradan gelişmiş kardiyak veya kronik pulmoner hastalığın birlikte tetiklediği bir olgu olarak düşünmüştür. Sadece birkaç araştırmacı, pulmoner vasküler skleroz ile kardiyak hastalık arasında bir bağlantı olabileceğini dile getirmişlerdir. Diğerleri ise etki tepki reaksiyonu yerine ortak bir neden aramışlardır.
Brenner, büyük bir özenle, beş sayfadan oluşan çalışmasında anlattığı pulmoner damarlardaki patolojik değişimi; damardaki intima bölgesinde meydana gelen proliferasyon (
hücre sayısının hızla artması.), buna bağlı olarakta damardaki media bölgesinde meydana gelen hipertrofi (
dokuyu oluşturan hücrelerin, sayıca değil hacimce artış göstermesi ve bu duruma bağlı olarak mevzu bahis hücrelerden oluşan doku veya organın, aşırı büyümesidir.) ve media bölgesinde fibrozis'a (
bağ dokusu artışına) neden olur. (
Fibroz ise sonuçta etkilenen deri ve/veya organda sertleşmeye neden olur.)
Gözlemlerine dayanarak şöyle devam eder; " Primer skleroz; birbirinden farklı birçok koşulun aynı ifade içersinde yeralması nedeniyle açık bir patolojik bir bulgu değildir." Literatüre geri döner, gözden geçirdiği yayımlanmış 66 vakadan elinde yalnızca 16'sı, primer pulmoner hipetansiyon için gereken ölçütlere sahiptir. Bu ölçütleri, kriterleri şöye sıralar;
1. Sekonder pulmoner vasküler (damarlarla ilgili) sklerozun sebebi olarak aranan bütün ortak etmenler katiyen mevcut olmamalı.
2. Sağ karıncıkta belirgin hipertrofi bulunmalıdır.
Brenner'in 1930'lu yıllardaki çalışması, pulmoner vazomotor (
Vazodilasyon damar duvarındaki çizgisiz kasın gevşemesiyle damarın genişlemesidir. Böylece, kan akışı için daha fazla yer açılır, kan basıncı (yani tansiyon) düşer. Vazodilasyon işlemini kontrol eden kas ve sinirlere vazomotor denir.)faliyetleri hakkındaki bilgilere de ışık tutar. Pulmoner damarlardaki hem büzücü hem de genişletici fiberlerin işleyişini biliyordu.(9-9,10) Bununla birlikte, bu fiberlerin işlevlerinden emin değildi. "Pulmoner damarların bağımsız olarak büzülmeleri, pulmoner dolaşımın uyrarımı nedeniyle meydana gelen kimyasal ya da sinirsel bir tepki mi olduğu halen tartışma konusudur."der. Yaygın olarak kabul edilen, "primer sklerozun (akciğer damarlarındaki) pulmoner arteriollerin (
Arterler (Atardamarlar): Kalpten pompalanan kanın tüm vücut hücrelerine taşınmasını sağlarlar. Sadece pulmoner arter dışında bütün arterler temiz kan taşır. Geniş arterler kalbe yakındır, kalpten uzaklaştıkça daralırlar ve daha da küçük olan arteriollere ayrılırlar. Arterioller arterlere nazaran daha fazla düz kas hücreleri içerirler. Bu sayede daha kolay daralıp genişlerler. Temiz kanın bulunduğu sol ventrikülden çıkıp, yukarıya doğru yükselen ana atar damar aort olarak adlandırılır. Kalbi besleyen arterler buradan ayrılır.) ya spazmından (
irade dışı kasılmalarından) ya da doğuştan ana pulmoner damarların darlığı sonucu geliştiği" fikrine önemsememiş. Şu karara varmıştır; "Pulmoner dolaşım, genel olarak sağ karıncığın çıktısı yoluyla düzenlenir ve sol kalp kulakçığı içindeki direnç ve bunların etkileri, küçük pulmoner damarlarda hali hazırda bulunan mekanik gerginlik nedeniyle, oldukça değişir."
Ne yazık ki, sağ karıncıktaki hipertrofi ve akciğer damarlarının silinip yok olmaları hastalığı ile aralarında bir ilişkinin hayli zayıf bir ihtimal olduğunu ifade etmiştir. "Olayın bütününde, sağ karıncıktaki hipertrofi ve kalp yetmezliğinin doğrudan küçük pulmoner damarlardaki lezyondan (
doku veya organ bozuklugu yada hasari, bir hastalığın vücutta meydana getirdiği tahribat) kaynaklandığı işte bu yüzden muhtemel gözükmüyor. " Bu fikirdeki tek kişi kendisi değildi. (9-11,12) Bunu; "Pulmoner vazküler lezyonlar ve karıncıktaki hipertrofi ve yetmezlik, bir etki tepki veya sebep sonuç ilişkisinden ziyade, bazı bilinmeyen ortak nedenlerden meydana gelir." diyerek açıklıyordu. Asetilkolin'e gelince, literatürde "çeşitli sonuçlar göstermekte" olduğunu bulmuş. Ancak, bu farmakolojik ajanın, kesinlikle tedaviye yönelik önemde bir pulmoner vasodilatör olduğu, görüşünde olmamıştır.
III Primer Pulmoner Hipertansiyon asrının son 50 yılı;
İkinci elli yıl boyunca (yani 1950 yılından sonrası), primer pulmoner hipertansiyonun daha iyi anlaşılması, başlıca iki ayrı cephe olan fizyolojik ve patolojik alanlardaki kazanımlar sayesinde olmuştur. Klinik kavrayışta da gelişmeler olmuş; primer pulmoner hipertansiyonun nedenlerindeki çeşitliliğin altını çizmiş ve primer pulmoner hipertansiyonun son safhalarının ayrıntıları ortaya konulmasından başka, hastalığın patojenitesine (
patojen; hastalık yapabilecek mikroorganizmalar. Patojenik; hastalık sebebi olan ilerleme. Patojenite; patojenlerin hastalık yapabilme yeteneği.) de tesadüfen ışık tutulmuştur.
A. Fizyolojik Devrim
Primer pulmoner hipertansiyonun etiolojisi (
sebep bilimi) ile ilgilenenler, 1950'lere kadar dikkatlerini, pulmoner damarlardaki yapısal değişikliklere yoğunlaştırmışlardır. Çoğunlukla pulmoner vasküler tonun patojenitesinde oynadığı rolün abartılması, değerinin altında paha biçilmesine ya da önemini yitirmesine, neden olmuştur. Her ne kadar Romberg zamanından beri, pulmoner damarların, akciğerlerdeki sinirlerin uyarımına doğrudan cevap verebilmeleri ve pulmoner dolaşımın, vazoaktif (
vazoaktif; kan damarlarının çapı üzerine bir etki gösteren.) ilaçlara cevap verebilmesini yani, pulmoner damarların sinir sistemine bağlılığı, doğru olarak bilinsede.(9-13) Bu gözlemler, hemen hemen yalnızca hayvanlar üzerinde yapılan deneylere ve standart olmayan, hazır ilaçlara dayanıyordu.(9-14,15) Pulmoner arteriyel basıncın, ta ki insanlar için güvenli bir şekilde doğrudan ölçülebilmesi ve kaydedilebilmesinin olanaklı hale gelmesine, insanlardaki normal ve anormal pulmoner dolaşımın test edilelerek gözlemlenebilmesiyle bir anlam kazanmasına kadar bu anlayış devam etmiştir.(9- 16-18)
İnsandaki vazomotor faaliyetlerine ilişkin ilk raporlardan birisi, New York City'deki Bellevue Hastanesi'nde bulunan Cournard ve Richards Laboratuvarlarından, Motley et al. (
et al.;bilimsel makalelerde konuya destek veren ekip, çalışma arkadaşları anlamında kullanılan ingilizce kısaltma. Yani türkçesi; Motley ve çetesi gibi.) tarafından 1947 yılında gelmiştir.(9,19) Beş insan konularında, 10 dakika boyunca %10 0ksijen solumanın, pulmoner arteryel basınçta bir artışa yol açtığını ve Fick presnsibi kullanılarak yapılan hesaplamada, kalp debisinde düşüş bunu takip etmiştir. Doğrudan ölçümlenen ortalama pulmoner arteriyel basınç ile hesaplanan kalp debisi ve sol atriyel (
atriuma ile ilgili, atrial, yani kulakçık; kalpte sag ve sol olmak uzere iki tarafta da bulunan sağa vucuttan pis kanın geldiği, sola akciğerlerden temiz kanın geldigi yerlerdir.) basıncın değişmediği varsayımı ile hareketle, akut hipoksinin (
vücudun oksijensiz kalması.) ortaya çıkmasından önce ve sonraki pulmoner vasküler direnç ölçümlenebilmiştir. Şöyle devam etmişlerdir; akut hipoksi, pulmoner vazokonstriksiyonu (
kan damarı iç çapının daralması, büzülmesi) açığa çıkarmıştır. Gerçi uygulamalarında kullandıkları Fick prensibi sonradan bir hataya işaret etmiş, çünkü akut hipoksi ile karşılşılan süre, sabit bir durumun ifadesi için yeterli olmadığından başarılı sayılmamış, direnç hesaplamasının bu durumu dikkate alarak yapılması ile uygulamanın doğruluğu ıspatlamıştır.(9-20) Bu araştırmacıların gözlemleri iki sebepten ötürü anında dünyada ilgi görmüştür:
1) Doğal şartlara yakın bu insan çalışmasındaki sonuçlar, Euler-Liljestrand açık göğüs kateterini desteklemiş.
2) Aynı zamanda bu sonuçlar solunum gazlarının lokal konsantrasyonları, ventilasyon-perfüzyon ilişkisini düzenler diyen, (
ventilasyon; akciğerler ve çevredeki hava arasında hava değişimi; solunum. Perfüzyon; kanın bir organ veya dokuya arterlerinden girip venlerinden çıktığı ve böylece doku beslenmesi ve atık alınmasını sağladığı işlem ayrıca; Sıvı biçimindeki ilaçları vücuda verme işlemi.) Euler-Liljestrand hipotezini de güçlendirmiştir.(9-21) Bundan sonra, şiddetini hiç kaybetmeden ilgiler, hipoksik baskıya verilen tepkinin düzeneğine (9- 22-24) ve pulmoner vazomotor aktivitelerinin oynadığı önemli rollerin, pulmoner hipertansiyonun farklı tiplerinin patojenleri olabilirliğine yönelmiştir.(9- 25-27)
1951 yılında David Dresdale, genç primer pulmoner hipertansiyonlu kadın hastanın pulmoner arteriyel basıncını tolazoline (Priscoline) ile düşürmesi, yeni ilgileri de pulmoner vazomotor faaliyetlerine çekmiştir.(9-17) Bellevue Hastanesi Laboratuvarı'nın eski üyesi olan Dresdale, D. W. Richards'ın motivasyonu ile ilk kez bu laboratuvarda, insanlar üzerinde çalışma başlatmış (9-19) ve sonrada Presbyterian Hastanesinde, Elenor Baldwin, Richards ile birlikte bir kardiyak kateterazyon ünitesi modeli kurmuştur. 1948 yılında, Brooklyn'deki Maimonides Hastanesinde, kendi laboratuvarını kurar ve primer pulmoner hipertansiyonlu genç bir kadın hastanın takibini üstlenir. Önceki raporlar (9-28) ve tolazoline bir sistematik vazodilatör olduğu konusunda edindiği kendi tecrübesiyle ilacı, pulmoner vazodilasyon aracılığıyla pulmoner hipertansiyon düşürücü, olarak kullanır. Pulmoner arteriyel basınçta ve hesaplanan pulmoner vasküler dirençteki düşüş ile sistemik dolaşım üzerine neredeyse hiç etki etmeyerek elde edilen sonuçlar, hayranlık verici olmuştur. Maalesef bu etkili akut vazodilatörü, taşınabilir bir kaynak aracılığıyla sürekli ilaçla besleyebilmenin imkanı olmadığı için, hastaların kullanıp uzun süre faydalanabilecekleri bir tedaviye dönüştürememiştir.
Bundan sonraki pulmoner vazomotor etkinliği üzerine yapılan çalışmalar konusunda ikinci büyük adım, akıl hocası meşhur bir kardiyolog olan Terence East'in altında, King's College Hastanesine 1952 yılında atanarak çalışmaya başlayan, Peter Harris'ten gelmiştir. O zamanlarda kardiyak kateterazyonu sadece, Hammersmith Hastanesi (MacMichael) ve Milli Kalp Hastanesi (Wood) merkezlerinde yapılabilmekteydi. East, Harris'ten King's College Hastanesinde bir kardiyak kateterasyon ünitesi kurmasını istedi. Harris büyük bir heycanla, henüz araştırılmamış bir çok türde hasta ve yine bir çok türde kalp ve akciğer hastalıklarını araştırma fırsatını bulacaktı. Çünkü, bu aynı zamanda onun doktora tezininde konusuydu; "İnsanlardaki pulmoner dolaşım."
Harris, Dresdale'nin Tolazoline ile kullanarak yapmış olduğu çalışmaların farkındaydı. Bununla birlikte, pulmoner dolaşımda (
örneğin, sistemik vasküler dilatasyona (genişlemeye) ait pasif etkiler neydi?) bu ajanın sekonder, ikincil etkilerinin pulmoner vaskülatüre doğrudan etkisinden (
vaskülatür; damar yatağı.) nasıl ayırt edileceğini hayal edemiyordu. Bu farklılık hem sistemik hem de pulmoner dolaşımı etkileyen diğer ajanlar için bir problemdi. (9- 30,31) Bu problemdeki tuzağı aşmak için Harris, acetylcholine'nin vasodilatörünün sistemik dolaşıma ulaşamadan, pulmoner dolaşımın sınırlarında kanda yok edildiğini umarak, acetylcholine'nin intrakardiak (
intrakardiyak; kalp ile ilgili.) yönetimininden yararlanır.(9- 32)
Acetylcholine'nin akciğerler etkisi yıllardır vundan öncede test edilmişti.(9- 33,34) Ancak, Brenner'inda belirttiği gibi, sonuçları yorumlamak çok güçtü. Harris asetilkolin'i, çeşitli tipteki pulmoner hipertansiyonlu hastaların hastalıklarının yönetiminde, kardiyak kateterasyonu sırasında pulmoner artere basit bir bolus (
kapsül) içine enjekte ederek kullandı.(9- 32,35) Sadece pulmoner ve sistemik arteryel basınçtaki değişiklikleri kaydetti. Pulmoner arteriyel basıncın tüm hastalarda değil, bir kısmında düştüğünü buldu. 1955 yılındaki,
Pulmoner arteriyel basınca asetikolin'in etkisi adlı doktora tezinde Harris, asetikolin'in vazodilasyon etkisinin hafif pulmoner hipertansiyon hastalarında etkili olduğunu fakat, ciddi pulmoner hipertansiyona etkisinin olmadığı sonucuna varmıştır. Pulmoner arteriyel duvarda (
mesela kaslarda meydana gelen hipertrofi veya media'daki fibrozis) meydana gelen patolojik değişikliklere karşılık alınan tepkilerdeki farlılıklar ile bunu açıklar. Bu yorum, sonradan gelen doku biliminin prensipleri konusunda Donald Heath tarafından da desteklenecektir.(9-36) 1955 yılında katıldığı, Junior Cardiac Club toplantısında asetilkolin'in pulmoner hipertansiyonlu hastalardaki sonuçlarını anlatır. Aynı yıl, çalışmalarını British Heart Journal' sunar ve 1957 yılında yayımlanır.(9-32)
Wood ve arkadaşları, doğuşsal ve sonradan edinilmiş kalp hastalıkları, özellikle de Eisenmenger sendromu (
Eisenmenger sendromu; kalpteki deliklere bağlı gelişen sol-sağ şantın, sağ kalbin hipertrofisine bağlı tersine dönmesidir. Sol sağ şantına sebep olan bütün doğumsal yada edinsel kalp hastalığının tedavi edilmediği takdirde varacağı noktadır, temel sebep akciğere giden kanın, damarlara yaptığı normalden fazla basınç nedeniyle akciğer damarlarının çevresindeki kasılabilme yeteneklerini kaybetmesi, gittikçe artan basınca karşı koyamaması sonucunda, damardan sızan kan sonucunda akciğerde kan göllenmesi ve damarlar çevresinde geri dönüşsüz bir doku olan fibrozis olmasıdır.) ve mitral stenoz (
mitral darlık) konularında oldukça tecrübe edinmişlerdi.(9- 37-40) Wood, Eisenmenger sendromunu, tabi hikayesi olan sistemik-akciğer iletişimindeki anatomik seviyedeki bozukluğa rağmen, pulmoner vasküler hastalık olduğuna kendisini inandırmıştı. (9-41) Eisenmenger sendromundaki ciddi pulmoner hipertansiyon, mitral sitenoz ve primer pulmoner hipertansiyonun patolojilerindeki benzerliği anlamıştı. (9-42) O ve ekibi yeni fikirlere açıktılar ve bu bozukluğa pulmoner vazodilatörün neden olduğuna ikna olmuşlardı. Wood'un pulmoner hipertansiyondaki vazokonstriktif (
damarı büzen) unsuru, Evans'tan oldukça farklıydı. Pulmoner hipertansiyonlu hastalar damardaki media bölgesinin doğuştan zayıf olmasından dolayı acı çekiyorlardı. Ve zayıf, kusurlu media'yı açıklayan en güzel örnek;
ailesel pulmoner hipertansiyon olgusuydu. (9 -43,44)
1957 senesinde, British Heart Journal'ın aynı sayısında pulmoner vasodilatör olarak asetikolin kullanımı ile ilgili peş peşe iki makale yayımlanır. Birisi Harris tarafından gönderilen 1955 yılındaki (9-32) çalışmasıdır. Diğeri de Wood ve ekibine ait olan ve Ne Harris ne de Wood ve çetesi birbirlerinin çalışmalarından söz etmiyordu. Daha sonra Wood tarafından pulmoner hipertansiyonda kullanımı ile ilgili bilgilendirme iletilecek (9 -46). Ancak McIlroy, Harris'in çalışmasının Wood'un kinden daha önce yapıldığını açıklayacaktır. (9 -29)
Wood ve çetesi, 1957 yılındaki çalışmalarında (9-45), "pulmoner vazokonstriksiyon (
damar büzülmesi)'un, yüksek pulmoner direnç oluşumunu başlatan ve sürdüren bir işlevin önemli bir parçası" olduğu fikrini geliştirmişlerdir. Wood prekapillerin (
prekapiller;kapillerlerden önceki kısım, arteriyollerle kapiller damarlar arasındaki kesim.) vazokonstriksiyonun, pulmoner ödeme ve dispneye (
nefes darlığı) karşı "önleyici" bir tepki olduğuna inanıyordu. Brenner'a geri dönerek, Wood ve çetesi (
et al.) pulmoner arterlerin ve arteriollerin farklı etiolojileri olan ciddi pulmoner hipertansiyonda, Eisenmenger kompleksinde, mitral stenozda ve primer pulmoner hipertansiyonda histolojik (
doku bilimi) görünüşlerindeki benzerliklerinin farkına varır. Wood ve çetesi, akciğerlerin pirimer pulmoner hipertansiyondaki histolojisi ile Eisenmenger sendromundaki benzerliği; "medial (
damarın medai bölgesindeki) hipertrofi ve intimal (
intima bölgesindeki) proliferasyon, tromboz (
ya da trombozis; damar içinde kan pıhtısı oluşması) ve orta akciğer arterlerinin rekanalizasyonu; (
bazen damar lümenini tıkayan trombüslerde, kan pıhtılarında fibrin ağı erir ve trombüs içerisinde içi endotelle döşeli kanallar oluşarak kan akımı yeniden başlar. Bu olaya rekanalizasyon denir.) beraber anjiyomatoid (
angiomatoid; malign: kötü huylu, habis) ve glomera benzeri (
kırmız-kahverengi oksijen konsantrayonuna duyarlı oluşumlar) bitişik vasküler oluşumlar damarları engeller, bu da pulmoner hipertansiyonun ciddi biçimini gösteren, logosudur". (9-40)
1957 yılında, Harris 1 yıllığına İngiltere'den ayrılarak, Cournand-Richards Laboratuvar'ına gider. Bu zaman zarfında Harris ve yeni çetesi; gerçekte asetikolinin normal pulmoner dolaşımın üzerine etkisinin olmadığını, normal ton açığa çıkan akut hipoksi ile artınca asetikolin, vasodilasyon üretmeye başlıyor (9-47) diyerek, Harris'in önceki asetikolin gözlemini geliştirirler.
Paul Wood 1968 yılı basımı, edindiği geniş tecrübeyi paylaştığı, "bizzat yazarı tarafından incelenen, kardiyovasküler hastalıkların her türü ile ilgili yaklaşık 10.000 vaka." adlı kitabında, 17 primer pulmoner hipertansiyon vakasından ne öğrendiğini özetler.(9-48) Primer pulmoner hipertansiyonun patojeninde "Tepkisel pulmoner hipertansiyon" olduğunu söyler. 17 hastanın oniksine sağ kalp kateterasyonu uygulanmış ve pulmoner vasküler direncin yaklaşık normalin sekiz katı olduğu tespit edilmiş. Aynen " mitrostenoz ve Eisenmenger grupunda çoğunlukla bulunan tam olarak tepkisel pulmoner hipertansiyonda olduğu gibi." Bu hastaların kalp debilerinin (
Dakikada 70 atıma sahip olan bir kalp, bu süre içinde yaklaşık beş litre kan pompalamaktadır (70 X 70 ml = 4900 ml). Buna kalp debisi (cardiac output) denir. Kalp debisinin pek çok yerde CO olarak kısaltıldığını görebilirsiniz. KALP DEBİSİ= Atım hacmi x Atım sayısı.) düşük olduğunu, sağ karıncığın eforda, güç sarfiyatında çabucak aşırı yüklendiğini tespit etmiştir. "İşte bu yüzden, output düşer ve senkop (
bayılma) ile sonuçlanabilir, koroner akışın azalması esnasında angina pektoris'e (
angina pectoris; kalbin oksijensiz kalması ile açıpa çıkan göğüs ağrısı.) görülebilir." 1 mg enjekte edilen asetilkoline verilen tepki; "Çabucak pulmoner arterin içine... bu vakalardaki fizyolojik veya patolojik vazokonstriksiyonu bir derece sona erdirdiği tecrübeyle kanıtlanmıştır. Tedaviye ait olabilecek ajanlardan, pulmoner vazodilatörlerden talozoline (Priscol) ve aminophylline ([i]aminofilin), ganglion bloke ajanları ile kortizonu dikkate almamış, ayrıca Blalock operasyonu (
Blalock-Taussig operasyonu da 1945’de bildirilmiÅŸtir. Sol subklavian arterin sol pulmoner arter ile uç-yan anastomozu gerçekleÅŸtirilmiÅŸtir.) ve antikoagülasyon (
pıhtı önleyici) terapilerini ele almamıştır.
Brenner'dan farklı olarak Wood, (9-6) sağ karıncık hipertrofisinin patojenindeki küçük arterler ve arterioller "yüksek pulmoner vasküler direnç" 'i yaratmaya güçlerinin yeteceğini tespit etmiştir. Pulmoner vasküler lezyonlardaki büyük değişkenlikler ve ana arterlerde aterosklerozun çoğunlukla ve özellikle yaşlı hastalarda bulunmasının altını çizerek, işte bu sekonder (ikincil) değişikliktir demiş ve sekonder trombozis de buna bağlı olarak gelişebilir demiştir. Fakat, "küçük arterler ve arteriollerdeki lezyonlar en kayda değer bulgulardır". Wood şunu hatırlatır, "Küçük arter ve arteriollerdeki proliferatif değişikliklerin ölçüsü ve genişliği genellikle kontrollerde gözden kaçmaktadır. Primer pulmoner hipertansiyonun patojenine katkıda bulunan pulmoner vazokonstriksiyona ve pulmoner vazodilatör olarak asetilkolinin etkisine bugün dahi, şiddetini kaybetmeden ilgileri üzerine çekmektedir.(9 -49)
B. Klinik Kavrayış
Wood'un 1968 basımı kitabından bu yana, primer pulmoner hipertansiyonun, özelliklede son safhalarına ait klinik göstergelerine ait çok şey öğrenilmiştir. Buna ek olarak, primer pulmoner hipertansiyonda ortaya çıkan sendromlar, belirtiler olası etiolojiler hakkında yeni düşüncelerin öğesi olmaktadır. Karaciğer sirozu ile birlikte primer pulmoner hipertansiyon, "karaciğer-akciğer" arasındaki bir bağlantı olabileceğini düşündürmektedir.(9 -50-52) Ailesel primer pulmoner hipertansiyon, ilk kez 1927 yılında Clarke tarafından tanımlanmıtır.(9-53) Lange tarafından 1948 yılında güncellenmiş (9-54), Drasdale ve çetesi tarafından 1954 yılında güncellenmiş (9-55) sonrada güncellemeler devam etmiştir. (9-56) 1950'lerden itibaren, persistent (
persistant; kalıcı) fetal (
fetusa ait; anne karnında hamileliğin üçüncü ayından doğuma kadar olan sürede bulunan kiracının tıpçası) sirkilasyon (
dolaşım) sendromu raporlanmaya başlanmıştır.(9-57)
Bununla birlikte, primer pulmoner hipertansiyona büyük ilgi diğer yönlerden de gelmiştir. Örneği, epidemiyoloji; salgın hastalıklar ve tedavilerini inceleyen bilim. 1960'lı yılların sonlarında üç avrupa ülkesinde; isviçre, Avusturya ve Federal Amlanya'da pulmoner hipertansiyon salgını ortaya çıkmıştır. Her köşede satışa sunulan aminorex, oral anoreksijen (
açlığı bastıran) ajanının kullanımına bağlı olarak ortaya çıkmıştır.(9-58) Yapılan otopsilerde, histolojik (
dokubilim) manzara, patalojistler tarafından primer pulmoner hipertansiyon olarak tanımlanmıştır. Kitlesel çalışmalar yapımış, ağızdan alınan bir ajanın primer pulmoner hipertansiyona sebep verdiği anlaşılmıştır. Aminorex pazardan çekildiğinde de salgın durmuştur. Kurtarılan münferit vakalar, primer pulmoner hipertansiyonlu hastalara umut olmuş, primer pulmoner hipertansiyona olan bakışı da değiştirmiştir.
Hayvanlar üzerinde insan hastalıklarını yaratma çalışmalarında aminorex başarısız olmuş, ancak "Crotalaria spectabilis" tohumları farelerde, hepatotoksin (
karaciğer hücrelerini etkileyen zehir) tahribat sonucu ortaya çıkan pulmoner arterit yoluyla pulmoner hipertansiyona neden olmuştur. (9-59,60) Gerçi Crotalaria spectabilis ile oluşan pulmoner vasküler lezyonlar ve ilgili maddeler, primer pulmoner hipertansiyona ait tanımlardan farklıdır. Bu çalışmalar, ağızdan alınan toksinlerin pulmoner hipertansiyona neden olabileceğini yeniden ıspatlamış oldu. (Bu fikir, perhize tipi primer pulmoner hipertansiyon tanımlamasıyla desteklenmiştir.)(9-61) Bu sonuçlar ile toksinlerin, doğası değiştirilmiş (
mesela; DNA'sı ile oynanmış) ürünlerin ve rafine kolza tohumu yağı gibi materyallerin kullanımı, yeni salgınların ortaya çıkabileceğini göstermiştir. (9-62)
C. Patalojinin Yeniden Uyumlandırılması
Kardiyak kateterasyonu geliştirilmeden önce primer pulmoner hipertansiyon veya tam olarak patalojik ifadesiyle "primer pulmoner vasküler skleroz", oldukça az, vakaya göre rapor edilirdi. (9- 26,63-73) Bu münferit vaka raporlarına ilgi çeken üç gerekçe belirtilerbilinir.
1) Patojeninin ve etiolojisinin gizemi, az rastlanır olması büyük kliniklerin geniş kitlelere ulaşmasına alıkoymuş ve üzerinde sistematik çalışmalar yapılabilmesinin önüne geçmiştir.
2) Hastalık ancak son aşamasında fark edildiğinden, etiolojisi ve patojenleri gözlemlerin ötesinde tahminlerle yürütüldüğünden şüpheli kalmıştır.
3) tanı koymada son sözü söyleyen patolojistler, kendine özgü lezyonları tanımlayabilmek için çaba sarfetmişler (
örneğin; pleksiform ve anjiyomatoyid lezyonlar) ve hem kendi aralarında hem de klinik tedavi uzmanları ile nedenleri ve bu lezyonların doğasını tartışmışlardır.(69,74-78)
Bazı kuruntular nedeniyle literatürde bu hastalığın sıklığı abartılmış olmakla beraber kendine özgü bir çok vaka literatürde yer almıştır. 1935 yılında, Brenner yalnızca 16 primer pulmoner vasküler skleroz vakası bulabilmiştir. (9-6). 1950'lerde Brill ve Kyger 31 özgün vakaya rastlamışlar. Bunların yarısından fazlası daha önceden Brenner'in tespit ettiklerindenmiş. (79) 1958 yılına gelindiğinde, on yıldan az bir zamanda, kardiyak kateterasyonunun yaygınlaşması ile birlikte bu vakalara 50 ilave vaka rahat eklenmiştir.(9-73)
Kardiyak kateterasyon uygulaması hayatımıza girmeden önceki raporların niye şüpheli olduğuna ait üç ana gerekçe şöyledir;
1)ana pulmoner arterlerde ateroskleroz ile küçük kas arter ve arteriollerin silinip yok olması hastalığı arasında ayrımda başarısız olunmuştur.
2)küçük kas arter ve arteriollerin silinip yok olması hastalığı ile sağ karıncıktaki genişleme arasında bağlantı kurulamamış. Önde gelen düşünce bu hastalığın bir etki-tepki ilişkisi olduğu değilde pulmoner vasküler ve kalp hastalığının tesadüf etmesi, olmuştur. (9-11)
3)aslında sekonder neden olan pulmoner vasküler skleroz'a verilen önem, altında yatan, patolojistlerin sıkça başvurdukları doğuşsal, konjenital zayıflıklar veya pulmoner damarların gizemli enfeksiyonları gibi intratorasik (
göğüs içinde.), bir birine eşlik eden hastalıklar, bozuklukların etiolojisine verilmeliydi. Bu da atlanmıştır.
Patolojistler, sonradan ortaya çıkan veya doğumsal kalp hastalıkları olan pulmoner vasküler rahatsızlıkları olan hastalara uygulanan kardiyak kateterazyonu ile derin tecrübelerini artırmışlar ve bu sayede primer pulmoner hipertansiyonun tanısına ilişkin, devrim niteliğindeki özellikleri ile ve hastalığın aşamalarını başarıyla tanımlayabilmişerdir.(9- 72,80-86)
1973 yılına gelindiğinde, aminorex kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan salgın karşısında, Dünya Sağlık Örgütü, primer pulmoner hipertansiyon üzerinde bilimsel inceleme yapılması için bir çalışma grubu oluşturmuştur.(9-87) Bu toplantıdan çıkan en önemli sonuç, patalojistlerin pleksiform ve anjiyomatoyid lezyonların özelliklerine dikkati çekerek, hastalığın histopatolojik (
dokulardaki normal olmayan mikroskobik değişimleri inceleyen, patolojinin alt bir bilim dalı, patolojik-histoloji) bir sınıflandırılmasının yapılmış olmasıdır. Sonra bu sınıflandırma, ülke çapında oluşturulan kütük ile kayıt altına alınan açıklanamayan (pirmer) hipertansion ile ilgili toplanan bilgiler ve 35 tıp merkezinin, üzerinde yaptıkları analizlerden elde edilen tecrübe ile yeniden biçimlendirilmiştir. (9-88) Kütük oluşturma, kayıt altına alma süreci, türlü türlü etiolojilere ve farklı tipte vasküler (
damarsal) lezyonlara bağlı primer pulmoner hipertansiyonun klinik sendromlarına bakışı güçlendirmiştir. Bu sırada ailesel primer pulmoner hipertansiyon üzerine yürütülen bağımsız çalışmalar kesin olarak pleksiform ve genişleme lezyonlarından çok, olabildiğince çeşitli histolojik lezyonlar ve konstelasyonların (
ilgili şeylerin birbirlerine göre konumu, kümelenmesi) klinik sendromların patolojisinde yer alabileceğini göstermiştir.(9-89) Bunların arasında; izole edilmiş medial hipertrofi, intimal ve medial hipertrofi, trombotik lezyonlar, kangren, nekroz oluşturan arterit sayılabilir. Üstelik, primer pulmoner hipertansiyonun klinik belirtileri sadece histolojik lezyonların farklı tiplerinden ve konstelasyonlarından dolayı ortaya çıkmaz. Ayrıca, lezyonlar yalnızca vasküler kesimlerri değil, küçük pulmoner arterler ve arterolleri de etkiler. (örneğin; pulmoner veno-oklüsif hastalık ve pulmoner kapiller hemanjiyomatozis gibi (9- 90,91))
IV. Primer Pulmoner Hipertansiyonda Tedavi;
Birkere bazı primer pulmoner hipertansiyon hastalarında bulunan pulmoner vazokonstriksiyonun sebep olduğu yüksek pulmoner arteriyel hipertansiyona karşı vazodilatörlerden elde edilen sonuçlar doğrultusunda, bu hastalığın tedavisine yönelik bir pulmoner vazodilatör geliştirilmek için bir yarış başlamıştır. Pulmoner vasodilatör araştırmaların başından itibaren ağırlıklı olarak kronik (
uzun süreli) konjestif kalp yetmezliği (
KKY; soluksuzluk ve kalsiyum ve su retansiyonu ile karakterize olan bir hastalık. Vücutta genel bir şişmeye ek olarak akciğerlerde de sıvı bulunabilir.) yönetimi için sistemik vazodilatör ajanlarının geliştirilmesinin gerekliliği üzerinde duruluyordu. Vazodilatörün pulmoner dolaşımla sınırlı olması ya da ağırlıkla sınırlı olmasının gerekliliğini ileri süren Drasdale (9-17), Harris (9-32) ve Wood (9-45), takdire şayandır. (9-49) Bu ölçüt, kriter ajanların uzun süre boyunca intravenöz (
intravenous, entravenöz; damar içinden) yoluyla başarılı bir şekilde karşılamıştır. Terapi imkanları uygulamadaki zorluklar nedeniyle ciddi olarak sınırlanmıştır. Pulmoner vazokonstriksiyonun önemli bir patogenik etmeni olduğu primer pulmoner hipertansiyonlu hastalarının, üçte birine hastalıklarının yönetiminde son zamanlarda oral ajanlar kullanılarak bu alanda büyük bir fayda sağlanmıştır. Eğer medikal tedavilerin kullanılamadığı ya da fayda sağlanamadığı durumlarda, akciğer veya akciğer-kalp transplantasyon seçeneklerinin ortaya çıkması, bu hastalığın yönetiminde yeni ufuklar açmıştır. Bu tedavi yöntemler hakkında daha fazla detaylar kitapta ilerleyen bölümlerde detayları ile değinilmiştir. (9)
V. Son Söz;
Primer pulmoner hipertansiyonun tarihsel süreci, esas olarak iki ayrı döneme ayrılır. İnsanlara uygulanan kardiyak kateterasyonu öncesi ve sonrası şeklinde. İlk 50 yılda klinisyen (
klinik uzmanlar) ve patolojistler el yordamıyla hareket etmişler, etiolijisindeki gizemi aydınlatabilmek pulmoner vasküler sklerozun (primer hipertansiyon) nedenini kanıtlayabilmek için, ağırlıklı olarak otopsi bulgularına dayanmışlardır. Bununla birlikte, bilinemeyen bir hastalığın kaynağına otopsi bilgileri ile ulaşmak hemen hemen mümkün değildir.
1950'lerde, sağ kalp kateterasyonunun yaygınlaşması ile birlikte, insanlardaki kalp ve akciğer hastalıklarının üzerinde yapılan çalışmalarda sahiplenilmesi, hastalığı anlayabilmemizde bir çığır açmıştır. Primer pulmoner hipertansiyonun çok daha fazla örneği tanımlanmış, vazokonstriktifin işlevsel unsurları anlaşılmış, yeni terapatik (
tedaviye yönelik) uygulamalar için araç, aracı olmuştur. Geniş, çeşitli bulgular ve ilişkiler, klinik sendromların türlü türlü nedenlere, heterojen (
ayrı cinsten veya değişik yapıda) pulmoner vasküler lezyonlar ve diğer vasküler yerlerdekilerden kaynaklandığını akla getirmiştir.
Bu kavrayıştaki fevkalade gelişmelere rağmen, hastalığın sadece son aşamalarındaki klinik belirtileri ile tespit edilmesi etioloji ve patojenez içeriklerini, tek bir kavrayış altında birleştirilmesini zorlaştırmıştır. Primer pulmoner hipertansiyon salgınının yaşanması ve ailesel pulmoner hipertansiyon hakındaki bilincin artması, ileri etiolojiler ve patojenez kavrayıştaki beklentileri de artırmıştır. Şimdi etoloji ve patojenez çalışmalar, erken klinik tespite imkan veren ve hastalığı başlatan, birbirini izleleyen safhalarının deneysel olarak modellenebileceği devrimsel nitelikteki yeni araçların yolu gözlüyor.
Alınan Onaylar;
Bu metinin doğruluğu doktorlar, David Dresdale, Peter Harris ve Donald Heath tarafından gözden geçirilmiştir. Onların katkıları, yardımları ve önerilerine çok minnettarım.
Alfred P. Fishman
____________________________________________________________
Sekonder pulmoner arteriyel hipertansiyon
Sekonder pulmoner arteryel hipertansiyon
Sekunder pulmoner arteriyel hipertansiyon
Sekonder pulmoner arteryel hipertansiyon
Ana sayfa
Forum ana sayfa
SSS
Ara
Gruplar
Kullanıcı Kontrol Paneli
Giriş
